1. Общие сведения о региональном инвестиционном проекте, претендующем на получение бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации (далее - Проект):

1.1. Наименование Проекта _____________________________________________________.

1.2. Цель Проекта _____________________________________________________________.

(создание и (или) развитие объектов транспортной, коммунальной и

энергетической инфраструктуры, реализация инновационных проектов).

1.3. Перечень основных мероприятий и объектов, предполагаемых к созданию, реконструкции или техническому перевооружению в ходе реализации Проекта:

_______________________________________________________________________________.

1.4. Обоснование соответствия решаемой при реализации Проекта задачи приоритетам социально-экономического развития субъекта Российской Федерации, определенным стратегией социально-экономического развития субъекта Российской Федерации

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________.

1.5. Основные ожидаемые результаты реализации Проекта

_______________________________________________________________________________.

1.6. Значения количественных критериев эффективности Проекта:

- показатели финансовой эффективности _________________________________________;

- показатели бюджетной эффективности __________________________________________;

- показатели экономической эффективности ______________________________________.

1.7. Показатели социальной эффективности Проекта:

- повышение уровня занятости населения в трудоспособном возрасте

_______________________________________________________________________________;

- повышение уровня обеспеченности населения благоустроенным жильем

_______________________________________________________________________________;

- повышение обеспеченности населения транспортными, коммунальными услугами

_______________________________________________________________________________;

- улучшение состояния окружающей среды _______________________________________;

- повышение доступности и качества услуг населению в сфере здравоохранения, образования, физической культуры и спорта, культуры

_______________________________________________________________________________.

1.8. Сметная стоимость Проекта (общая и по годам реализации):_____________ млн. рублей (в ценах на 1 января соответствующего финансового года, с учетом НДС), из них:

- собственные средства инвестора _______________________ млн. рублей;

- заемные средства инвестора (по источникам получения) ___ млн. рублей;

- средства бюджета субъекта Российской Федерации _______ млн. рублей;

- средства местных бюджетов __________________________ млн. рублей;

- средства государственной поддержки за счет средств Инвестиционного фонда Российской Федерации _______________________________ млн. рублей.

1.9. Обоснование невозможности реализации Проекта без государственной поддержки за счет средств Инвестиционного фонда Российской Федерации

_______________________________________________________________________________.

1.10. Форма реализации Проекта (новое строительство, реконструкция или техническое перевооружение действующих производств)

_______________________________________________________________________________.

1.11. Инвестиционный консультант:

- наименование _______________________________________________________________;

- основание проведения экспертизы Проекта ______________________________________;

- контактное лицо, координаты _________________________________________________;

1.12. Реквизиты положительного заключения инвестиционного консультанта на Проект

_______________________________________________________________________________.

1.13. Реквизиты положительного заключения государственной экспертизы на проектную документацию в отношении объектов капитального строительства в рамках Проекта

_______________________________________________________________________________.

1.14. Реквизиты заключения на Проект органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации ___________________________________________________________.

2. Общие сведения об организации - инициаторе Проекта: ___________________________

_______________________________________________________________________________.

2.1. Полное и сокращенное наименование организации - инициатора Проекта (инвестора)

_______________________________________________________________________________.

2.2. Организационно-правовая форма организации - инициатора Проекта

_______________________________________________________________________________.

2.3. Местонахождение организации - инициатора Проекта

_______________________________________________________________________________.

2.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инициатора Проекта

_______________________________________________________________________________.

2.5. Контактное лицо, координаты _______________________________________________.

2.6. Реквизиты решения о государственной регистрации организации - инициатора Проекта в качестве юридического лица ___________

3. Приложение (документы, материалы, пояснительные записки и расчеты).

Руководитель высшего органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации                                               _______________________

М.П.